NeuroBali · Kuesioner / skoring
Form awal
Pilih bahasa unduhan
Baseline keluhan memori
Pertanyaan awal tentang perubahan memori, fungsi harian, mood, tidur, obat, dan kekhawatiran keluarga.
Gunakan dialog cetak browser, pilih 'Save as PDF' bila ingin disimpan.
Form ini membantu pasien dan keluarga menyusun keluhan memori secara terstruktur. Cetak, isi bersama, dan bawa saat konsultasi.
Data awal
- Nama lengkap
- Tanggal lahir
- Tanggal pengisian
- Diisi oleh (pasien / keluarga)
Perubahan memori
01 Sejak kapan keluarga atau pasien mulai memperhatikan perubahan?
02 Perubahan terjadi mendadak, bertahap, atau berfluktuasi?
03 Contoh konkret yang paling sering terjadi (lupa janji, mengulang pertanyaan).
Fungsi harian
01 Apakah pasien masih mampu mengelola keuangan, tagihan, dan perbankan sendiri?
02 Apakah ada kesulitan minum obat tepat waktu atau dosis?
03 Apakah pasien tersesat di tempat yang biasanya dikenal?
04 Apakah pekerjaan, hobi, atau aktivitas sosial berkurang?
Mood & tidur
01 Apakah ada perubahan mood, kecemasan, atau penarikan diri?
02 Bagaimana pola tidur: durasi, kualitas, mendengkur, atau bangun bingung?
03 Apakah pernah ada periode kebingungan akut singkat?
Obat & faktor medis
01 Daftar obat saat ini, termasuk obat tidur, nyeri, atau alergi.
02 Riwayat hipertensi, diabetes, kolesterol, stroke, atau penyakit jantung.
03 Riwayat cedera kepala, anestesi besar, atau infeksi otak sebelumnya.
Kekhawatiran keluarga
01 Apa kekhawatiran terbesar keluarga saat ini?
02 Adakah riwayat keluarga dengan demensia atau Parkinson?
03 Apa yang ingin dicapai dari evaluasi ini (baseline, diagnosis, rencana terapi)?